De zomer voorbij

Talloze liedjes mijmeren melancholisch over eindigende zomers met regen op het raam en verdampte zomerliefdes. Maar een einde van de zomer is tevens een de aankondiging van een nieuw seizoen waarbij de zomerzon plaats maakt voor nieuwe plannen en ambities. In de mooie nazomer worden deze plannen geboren om vervolgens tijdens de gure herfst en winterdagen uitgewerkt te kunnen worden. Den Haag gaat iets later bevallen dan gepland, maar de WPM is hoogzwanger en kan niet wachten haar verantwoordelijkheid te nemen binnenkort. Een uitgebreide beschrijving van de nieuwe thema’s kan ik jullie nog niet geven maar een tipje van de sluier is wellicht meer dan welkom na 2 maanden van absolute radiostilte rondom de WPM.

De LHV en NHG werken aan een nieuwe toekomstvisie op het vak huisartsgeneeskunde. Samen met het LOVAH bestuur heeft de WPM het iniatief genomen om namens de toekomstige generatie huisartsen (huidige aios!) mee te werken aan dit project. Verwacht wordt dat dit thema uitgebreid genoeg is om gedurende een lange periode de WPM van werk te kunnen voorzien. Vele deelonderwerpen zullen natuurlijk in het verlengde liggen van deze toekomstvisie en vormen ieder op zich interessante bezigheden voor de WPM. Een actueel onderwerp vinden we de nieuwe ontwikkeling dat artsen beoordeeld kunnen worden op internet. Was er reeds kieskeurig.nl voor consumentenproducten , iens.nl voor restaurants en notaristarieven.nl voor notarissen, nu volgen er meer en meer keuringsdiensten voor artsen op internet. Onlangs besloot de rechter dat de website http://www.jankuks.nl  gesloten moest worden. Neuroloog Jan Kuks had bezwaar gemaakt tegen de aantijgingen jegens hem die op deze website te lezen waren. Is hier sprake van een laatste stuiptrekking van een beroepsgroep die zich lang gevrijwaard zag van publiekelijke rekenschap? Of is er een terechte angst voor willekeurige slachtoffering van artsen door kwaadwillende patienten waarbij geen waarborg is voor een objectief oordeel?

Op een nieuw seizoen,

Merlijn Schoots namens de WPM

AIOS huisartsgeneeskunde maken hun stem bekend

Allereerst een dankwoord aan allen die dit jaar gebruikt maakten van de stemwijzer op deze site, de WPM hoopt dat jullie er iets aan gehad hebben. Over een goed uur zullen de eerste exit polls bekend worden en zien we welke partijen met elkaar rond de tafel kunnen gaan zitten om een coalitie te vormen. Onze exit polls volgden reeds ten tijde van het LOVAH congres en vallen na te lezen op de website van het Medisch Contact en de LHV.

Nu willen we graag bekend maken wat de einduitslag geworden is! Maar liefst 815 maal werd de kieswijzer gedownload vanaf de server, 238 aios hebben hun gegevens anoniem verzonden naar de database. De PvdA mocht zich voor invullen van de kieswijzer de grote winnaar noemen. 56 aios verkozen de PvdA boven alle andere partijen en zou zodoende op 35 zetels komen. D66 volgt de Pvda nauw met slechts 2 zetels verschil. Het CDA komt bij aios niet verder dan ze in de landelijke peilingen doen, slechts 15 stemmen voor Jan Peter Balkenende. De partij zou hiermee slechts op 9 zetels komen. Groenlinks 28 zetels en VVD 26 zetels zijn numer drie en vier alvorens de stemwijzer werd ingevuld.

Er volgt een stemwijzer die aios adviseert wat na 12 stellingen het beste gestemd kan worden. Meest gegeven advies was ronduit de SP gevolgd door GroenLinks. Het leidde voor eerstgenoemde niet tot een aardverschuiving, na invullen ontving de SP van de aios 7 zetels in de nieuwe tweede kamer. GroenLinks profiteerde wel duidelijk van het stemadvies. De partij van Femke Halsema is de grootste geworden na invullen van de kieswijzer met 38 zetels. Dan volgen D66 (30 zetels), PvdA (28 zetels) en de VVD (22 zetels). Het CDA raakt nog een zetel kwijt. Christenunie (4 zetels) en de PVV (1 zetel) spelen bij aios geen rol van betekenis.

Het zou een interessant kabinet op kunnen leveren. Femke Halsema zou naar de koningin kunnen gaan met nieuwe ministers van haar partij, D66 en de PvdA. Groen, liberaal en links, uiterst progressief, zo nieuw dat er nog geen kleur voor is.

Kwaliteitsindicatoren

Kwaliteitsindicatoren 71 indicatoren voor het medisch handelen. En 12 indicatoren voor de praktijkorganisatie. Waar ik nu op mijn blauwe ogen zou worden geloofd als welwillende en capabele huisarts, binnenkort voldoe ik pas indien ik voldoende indicatoren kan afvinken. Ik ben zo goed als mijn lijstje. Past helemaal in de huidige trend van marktwerking, transparantie en verantwoording afleggen. En helaas is de ICT met zulke rasse schreden vooruitgegaan dat zulke ‘big brother’ projecten technisch realiseerbaar worden. Uitgangspunt is om de kwaliteit van zorg voor onze patiënten te verbeteren. Mijn onderhuids verzet tegen dit soort maatregelen verbaast mezelf telkens weer, alsof ik zelf niet weet dat patiënten beter af zijn bij goede registratie. Een ieder die een boek van Dr. Atul Gawande gelezen heeft weet dat er nog een wereld te winnen is in de verbetering van patiëntenzorg, ook voor de toegewijde dokter. Vanwaar dan die irritatie? Simpele koudwatervrees? Het door beleidsmakers, lees: geen dokters, opleggen van maatregelen helpt natuurlijk niet. En ook contact met Engelse collega’s, die al jaren bekend zijn met Quality outcome Framework (QOF), kwaliteitsindicatoren op z’n Brits, maakt niet enthousiast. Inkomensafhankelijkheid van QOF’s leidt tot het rondsturen van anti-rook folders, mensen terugbestellen voor enkel de bloeddruk, niet voor hun gezondheid, maar om de ‘targets’ te halen. Huisartseigen persoonlijke zorg die je niet terugvindt in het woud van getallen. En financieel wordt je er ook al niet beter van; Met de QOF’s als schoolvoorbeeld van een ‘catch-22’. Of je haalt je quota’s niet, punt. Of je haalt de quota’s wel, waarop die naar boven worden aangescherpt. Oftewel, je haalt je quota’s niet. Dit is een andere realiteit dan diegene waarin beleidsmakers zich bewegen. Waar beleidsmakers transparantie, meetbaarheid en verbetering zien, zien huisartsen administratie, controle en beperkingen. Net zo’n verschil in realiteit als u en een mestkever die tegen dezelfde berg stront aankijken.

Het verschil van opvatting komt niet door een verschil in doelstellingen, want beleidsmakers en huisartsen willen allebei dat er goede zorg geleverd wordt. Waar, mijns inziens, de crux zit, is dat ICT toepassingen kwaliteitsindicatoren wel mogelijk maken, maar dit nog in zo’n primitieve vorm gegoten is, dat dit praktisch nog niet werkbaar is. Het moeten omgaan met een tijdsrovende, weinig intuïtieve toepassing die geen recht doet aan goede zorg roept verzet op van een ieder die de indicatoren moet gebruiken. Een beetje zoals de eerste vuurwapens, die de eerste 100 jaar gevaarlijker waren voor diegene die ze hanteerde dan diegene waarop gericht werd. Zolang toepassingen nog niet voldoende uitgekristalliseerd zijn, moet je, denk ik, goed nadenken voor je ze inzet op het slagveld of in de spreekkamer. Als beleidsmakers zich dat realiseren, dan komt het helemaal goed met de kwaliteitsindicatoren……en de (verbeterde) zorg voor onze patiënten.

Disclaimer: Marco Krukerink, lid van de werkgroep Politiek en Maatschappij, schreef dit artikel op eigen naam en niet namens de werkgroep Politiek en Maatschappij van de LOVAH

Stemwijzer komt op gang

Verkiezingen naderen, partijleiders strijden om de stemmen, kiezers zweven van rechts naar links en onze stemwijzer? Die begint langzaam te lopen. Inmiddels hebben 168 aios hun gegevens anoniem doorgegeven, wellicht meer aios hebben reeds gebruikt gemaakt van de stemwijzer. Wij willen iedereen bedanken die onze database heeft aangevuld. Alhoewel overmorgen de officiele presentatie is, toch al een kleine sneak preview. We kunnen vast verklappen dat PvdA en D66 populair zijn voordat aios de stemwijzer ingevuld hebben. Nadien kiest toch een meerderheid van de aios voor een andere partij: GroenLinks. Een landelijke trend zien we uitvergroot terug bij aios; het CDA is impopulair, iets dat niet veranderd na invullen van de stemwijzer. Op 9 juni verschijnen de resultaten van de stemwijzer en hopen we dat er misschien iets over in het Medisch Contact verschijnt.

Nogmaals dank,

De Werkgroep Politiek en Maatschappij

STEMWIJZER voor AIOS huisartsgeneeskunde

Bron: stemwijzer.nl

Speciaal voor aios huisartsgeneeskunde heeft de WPM namens de LOVAH een stemwijzer ontwikkeld. Niet zo fancy als het grotere broertje op stemwijzer.nl maar wel meer gericht op politieke vragen waarme (huis)artsen te maken krijgen. Beschouw het als een hulpmiddel en een prikkeling van de geest zo vlak voor de tweede kamerverkiezingen. Het moge duidelijk zijn dat met minimale middelen niet een professionele stemwijzer te maken valt. Toch zijn we als WPM tevreden met het eindresultaat. De uitkomsten van de stemwijzer worden anoniem bijgehouden in een database en kunnen een leuk voorafje zijn voor het verkiezingsdebat op het LOVAH congres van 28 mei aanstaande.

We roepen iedere AIOS huisartsgeneeskunde in Nederland op om de stemwijzer in te vullen. Dit doe je door op de rechts naast dit artikel te klikken. Let op, je download een excel bestand waarin de stemwijzer gemaakt is. Na beantwoorden van de vragen verschijnt je stemadvies. In het bestand bevindt zich een link waarop je moet klikken om het stemadvies toe te voegen aan onze database. Dit laatste gebeurt natuurlijk geheel anoniem.

Bij voorbaat dank voor het invullen van de stemwijzer. Nogmaals de uitkomsten presenteren we tijdens het politieke debat op het aanstaande LOVAH congres.

Engelandreis

Op 25 maart vertrok de WPM naar Engeland voor een unieke ervaring: een werkbezoek aan een Engelse huisartspraktijk. Aansluitend op de presentatie  “Functionele Bekostiging” welk op alle universiteiten in Nederland is gehouden, werd er besloten een werkbezoek te verrichten in het heiland der functionele bekostigingen: Engeland. Wat hier nog toekomstmuziek is – of voor anderen toekomstherrie – is reeds 4 jaar actief in Engeland. Een Engelse huisarts kan er niet meer omheen, praktijkvoering met vele DBC-achtige beloningen en voldoen aan prestatie-indicatoren. Het systeem is bekend onder de naam Quality Outcome Framework. Vele ziektebeelden zijn al onder gebracht onder het QOF systeem (+-150). Komt een patient op het spreekuur met verdenking hyperthyreoidie, dan volgt een pop-up in het HIS en dienen er vele vragen te worden ingevuld met betrekking tot dit ziektebeeld. Alleen zo voldoet de huisarts aan kwalitatief hoogwaardige zorg en zal hij een beloning krijgen voor zijn werkzaamheden. Via databases heeft de Engelse zorgverzekering (NHS) direct inzicht in de handelswijze van artsen en kunnen prestaties gemeten worden. Een ingewikkeld systeem met pro’s en contra’s dat verdere uitleg verdient. De WPM leden zullen hun best gaan doen om de komende weken de informatie op de verschillende faculteiten in Nederland te verspreiden.

De huisartsenpraktijk die ons welkom heette lag in Epsom, een suburbaan stadje aan de rand van Londen met ongeveer 30.000 inwoners. Dit was tevens de praktijkpopulatie die door 14 huisartsen van zorg werd voorzien. Een organisatie met totaal 90 man personeel is het gevolg. Ook voor Engelse begrippen is deze praktijk ongekend groot. We keken ons ogen uit naar de hoeveelheid spreekkamers, back offices en extra faciliteiten. Een kleine radiologie afdeling, vele behandelkamers, een grote apotheek en zelfs een operatiekamer met OK-verpleegkundigen deed ieder WPM-lid verbazen.

Ook Engeland kent een LOVAH en de WPM kon het niet maken om deze club enthousiastelingen niet even de hand te schudden. In de “Royal College of General Practice” gelegen tegenover Hyde Park te Londen, ontmoeten we een gedeelte van de “Engelse LOVAH”. Waar we gedacht hadden ergens verderop een klein restaurantje te pikken om wat bij te kletsen, bleek de “RCGP” te beschikken over een fantastische eetkamer en bar. Vanzelfsprekend was het interessant om met overzeese aios van gedachten te wisselen over de rol van de huisarts en de werkwijze van aios huisartsgeneeskunde elders. Er bestaan vele gelijkenissen maar het meest uit het oog springende verschil met Nederland was toch wel de zwakke onderhandelingspositie die de Engelse huisarts inneemt in de landelijke politiek. Kent Nederland een sterk gezelschap dat een grote achterban vertegenwoordigt, zo heeft Engeland de “RCGP” waarbij slechts 30% van de huisartsen aangesloten zijn.

Een werkbezoek in Londen eindigt natuurlijk met een bezoekje aan deze bruisende metropool. Een wandeling langs de Thames en een rondvaartje op de rivier leidde via Downing Street en Covent Garden naar een lekker dinner met enkel de werkgroep. Moe en voldaan pakten we de dag erop het vliegtuig naar huis.

Klink(t) minder angstaanjagend

Een reactie op het artikel in het MC over de demissionair minister van VWS

T. Versteegde

De opmerkingen van minister Klink (MC 10/2010: 428) zijn geruststellend, vergeleken met het schrikbeeld dat de functionele bekostiging en de marktwerking in de zorg bij je oproepen: ‘De oudere patiënt met diabetes, COPD en een hoge bloeddruk die in de eerste lijn al op vier verschillende adressen zijn zorg moet halen; de dokter die om zijn inkomen te behouden, uren extra besteedt aan administratie in plaats van aan patiëntenzorg.’

Nu noemt de minister Klink dat: de chronische patiënt kiest van nature voor de eerste lijn; de huisarts verdient de voorkeur als hoofdaannemer van een keten-DBC en transparantie in de zorg leidt tot onderlinge dynamiek tussen professionals en zo tot een verbetering van de kwaliteit. Dat klinkt goed.

Wat mij echter opvalt, is de economische benadering in het hele stuk. Het woord kwaliteit valt herhaaldelijk, maar geen enkele keer wordt gerefereerd aan de competenties van een huisarts zoals beschreven in de Europese definitie van kwaliteit van zorg door de European Academy of Teachers in General Practice (Network within WONCA Europe) uit 2005. Hierin wordt het belang van communicatie, een holistische benadering en het contextueel handelen beschreven. Het eerder genoemde menselijke aspect van de huisartsenzorg. Buiten het medisch handelen zie ik deze punten niet of nauwelijks terugkomen in de minimale dataset of de discussie over prestatie-indicatoren, de maat om kwaliteit te meten.

Minister Klink ziet een kwaliteitsverbetering voor zich doordat de arts die een diagnose stelt, de richtlijn op zijn computerscherm krijgt, net als zijn resultaten. Bij goede huisartsenzorg heb ik echter een beeld voor ogen van een arts die zijn patiënt ziet (de hulpvraag, de context en zijn individuele behoefte) in plaats van naar de computer kijkt.

Eindelijk nuance en tempering

Een reactie op het artikel in het MC over de demissionair minister van VWS

M.J. Schoots, huisarts in opleiding

In het Medisch Contact van 11 maart jongslede las ik met genoegen het interview met de demissionair minister van Volksgezondheid. Onduidelijk is me wat de aanleiding is geweest, maar er valt voor het eerst tempering te bespeuren bij minister Klink. Nuance heeft zijn intrede gedaan in het debat over zorgstelsel veranderingen. Ook over de huisartsgeneeskunde liet hij zich duidelijk positiever uit dan voorheen het geval leek te zijn.

Presteren & Transparantie

In tijden waarbij 24 uur per dag onze mening wordt gevraagd, we iedere avond weer iemand kunnen wegstemmen per sms en een verkiezing van de 25 beste en slechtste allertijden krijgen voorgeschoteld, kon het niet uitblijven dat dit in een breder maatschappelijk kader getrokken zou worden. Het heet transparantie en het moet straks overal en voor iedereen. Voor huisartsen zijn er de prestatie-indicatoren, ze vormen onderdeel van de prestatiecontrole, daarnaast spelen medicatiefouten en aantallen complicaties ook een rol. De minister wil dat deze gegevens voor de verzekeraar inzichtelijk zijn. Maar niet om hen te straffen; financieel korten of opzeggen van een overeenkomst zijn noodmaatregels. De verzekeraar die patiënten adviseert een andere dokter te kiezen vormt in Klink’s ogen de absolute uitzondering. Liever ziet hij een transparantie die op natuurlijke wijze moet leiden tot beter presteren. Het is aan zorgverzekeraars te benchmarken en artsen hun prestaties terug te koppelen.

Huisarts hoofdaannemer van functionele bekostiging

Klink werpt zich nog niet op als beschermengel voor het boegbeeld van de eerstelijnszorg. Maar hij vindt wel dat de huisarts dé hoofdaannemer is van een keten-DBC of de toekomstige functionele bekostiging. Niet eerder was Klink zo overtuigend over de rol van de huisarts. Hij verwacht dat patiënten van nature voor de eerste lijn kiezen en lijkt het zelf ook natuurlijk te vinden. Wachten is nog op de uitspraak dat de staatsman de huisarts ook een kundig persoon vindt voor deze regierol. Want iets verderop verbleekt het compliment weer enigszins wanneer Klink begint over de goedkopere eerstelijns arts die geen belang heeft bij duurdere tweedelijns behandelingen wanneer het met goedkope medicijnen opgelost kan worden. Een genoemd voorbeeld beschrijft een arts die op zijn computerscherm netjes krijgt opgedragen wat hij moet doen en de patiënt als een waakhond weghoudt van de specialist totdat de richtlijn het toelaat. Immers in de Verenigde Staten – een land zonder eerstelijn naar mijn idee – heeft er 8 miljard dollar mee kunnen besparen (op het Amerikaanse zorgbudget waarschijnlijk een druppel op een gloeiende plaat).

Marktwerking

Het doet deugd te lezen dat de minister een marktwerking – zoals wij die leren tijdens de eerste lessen economie op de middelbare school – niet ziet werken in de zorg. Hij verwacht niet dat lokale zorgaanbieders gaan concurreren om de chronische patiënt, of de chronische patiënt voor verschillende aandoeningen, meerdere zorgverleners heeft. Verbieden wil hij het niet maar toejuichen zal hij het geenszins. Aanvankelijke schrikbeelden lijken hiermee van de kaart. Geen ouderen die op een ochtend vier dokters bezoeken, voor iedere chronische ziekte een. Geen zorggroepen met vroeger collega-artsen en nu keiharde zakenlieden die dingen om de hand van de zorgverzekeraar. En geen zorgverzekeraars die kiest voor de goedkoopste zorggroep. Eerder een markt waarin de klant (verzekeraar red.) zal zien wat hij krijgt voor zijn geld en recht heeft op ruilen of garantie. Pas bij veelvuldige kwaliteitsovertredingen door de winkelier (huisarts red.), kan de klant gebruik maken van ‘niet-goed-geld-terug’ en naar een andere winkel toestappen. De tijd zal moeten leren of het echt op deze wijze zal gaan en of er manieren zijn om daadwerkelijk de kwaliteit te meten.

Menselijkheid blijft ontbreken

Het probleem van meetbaarheid zien we duidelijk terugkomen in een antwoord van minister Klink op een uitstekende vraag van de interviewer. Want in zijn antwoord hoe het ‘luisterend oor’ van de arts gemeten kan worden, schittert Klink de technocraat in volle glorie. Er volgt een beschrijving van een arts die door middel van gesprekken zijn patiënt afhoudt van over-diagnostiek en behandeling. Zijn enthousiasme dreunt door op het papier, maar hoe onfortuinlijk slaat hij de plank hier mis als de interviewer natuurlijk iets totaal anders bedoelde; menselijkheid.

Disclaimer: Merlijn Schoots, lid van de werkgroep Politiek en Maatschappij, schreef dit artikel op eigen naam en niet namens de werkgroep Politiek en Maatschappij van de LOVAH

Preventie

Meten zonder weten, de zin en onzin van preventie.

Een reflectie

T. Versteegde, E. Stolker namens de Werkgroep Politiek & Maatschappij der LOVAH

Preventie is een hot onderwerp. De discussie begint al met de nomenclatuur: wat is preventie? Op deze vraag zijn al meerdere antwoorden mogelijk afhankelijk van de definitie die je gebruikt. Een veel gebruikte maar al wat oudere indeling is primair, secundair en tertiair:

• Primaire preventie is het voorkomen van een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval, in een gezonde doelgroep. Een extreem voorbeeld: als niemand meer zijn bed uit mag, zijn er minder verkeersongelukken.
• Secundaire preventie spoort ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium op, de doelgroep bestaat uit personen die ziek zijn maar dat nog niet weten. Zoals het bevolkingsonderzoek naar mamma- en cervix carcinoom.
• Tertiaire preventie voorkomt complicaties en/of progressie van ziekte. Bijvoorbeeld de jaarlijkse oogartscontrole voor diabeten.

Een andere indeling is die op basis van doelgroepen. Universele preventie geldt voor de hele populatie, bijvoorbeeld de apotheek om de hoek waar bij een ieder die wil, het cholesterol gemeten wordt. Je spreekt van selectieve preventie wanneer een bepaald deel van de populatie wordt onderzocht, een groep met een verhoogd risico of een bepaalde genetische aanleg. Bijvoorbeeld gerichte PSA screening voor mannen ouder dan 50 jaar met een voor prostaatcarcinoom belaste familieanamnese. Bij geïndiceerde preventie ben je op zoek naar zieke mensen van wie de ziekte nog niet gediagnosticeerd is die zich presenteren met beginnende klachten zoals mensen met problematisch alcoholgebruik die nog niet de diagnose alcoholabuses hebben. [1]

In discussie maakt het nogal uit over wat voor vorm van preventie je spreekt. Er zullen weinig huisartsen zijn die twijfelen aan het belang van een goede diabetes controle. Maar hoe streng ben je in je dieetadviezen? Hoe betrouwbaar is de evidence voor het huidige bevolkingsonderzoek naar mammacarcinoom? Er worden meer mensen vroegtijdig opgespoord waardoor de overleving automatisch langer is. De absolute sterfte blijft echter al jaren hetzelfde [2]. Het lijkt dat er meer mensen genezen, echter er worden meer ziektes opgespoord in een vroeg stadium waarvan je eigenlijk niet weet of die mensen als je niets zou doen later wel echt met symptomen ziek zouden worden., ook wel het Will Rogers fenomeen genoemd. [2] Wanneer prik je als huisarts een PSA? Hoe weeg je prevalentiecijfers en het risico op een foutpositieve uitslag af tegen het individuele belang en de bezorgdheid van de patiënt tegenover je? Hoe ga je om met het verzoek tot een total body scan? Wanneer bepaal je een cholesterol? Het blijkt niet zinvol bij patiënten jonger dan 40 jaar vanwege het lage 10-jaars risico op overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten. [3] Maar bepaalt u het dan ook niet? Vele vragen die je als volgt kunt samenvatten: wat is goed preventief handelen? Uit welk perspectief bekijk je de situatie?

Het antwoord is ook afhankelijk van de persoon of organisatie aan wie deze vraag gesteld wordt. Als werkgroep Politiek en Maatschappij van de LOVAH hebben wij geprobeerd om deze verschillende uitgangspunten betreffende zelftesten op een rijtje te zetten. Dit door contact op te nemen met de betrokken partijen.

• De Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie beschrijft een grote behoefte aan diagnostische zelftests. Afremmen heeft geen zin. Deze zelftesten geven burgers juist een instrument in handen om een eigen keuze te maken.
• Ook het Ministerie voor Volkgezondheid, Welzijn en Sport benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. De overheid probeert te voorkomen dat mensen keuzes maken die leiden tot ziekte door informatietekort of een achterstandssituatie. Daarom vindt gezondheidsbescherming plaats door algemene maatregelen zoals voorlichting, het bevorderen van de veiligheid van drinkwater, voedsel en het verkeer, maar ook bevolkingsonderzoek. Zelftesten horen hier niet bij. Het ministerie moet elke keer een afweging maken met welke investering zij de meeste gezondheidswinst boeken.
• De Consumentenbond vergelijkt de prijs en kwaliteit van de verschillende testen maar waarschuwt ook voor onnodige onrust bij foutpositieve uitslagen.
• Het College voor Zorgverzekeraars vergoedt alleen geïndiceerde en zorggerelateerde preventie en richt zich zo op bewezen effectieve gedragsverandering en leefstijl. Er zit wel een addertje onder het gras: de preventieparadox. Verzekeraars die veel aan preventie doen kunnen financieel slechter af zijn, omdat voordelen pas later, wanneer verzekerde potentieel bij een andere verzekeraar zit, optreden [4].
• De Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie ziet een kans voor de apothekers om in alle vormen van preventie een rol te spelen. Apothekers leveren een belangrijke bijdrage aan preventie, vooral op het gebied van ziektepreventie, door het bevorderen van goed medicatiegebruik en het bewaken van optimale farmacotherapie. Maar ook vroegsignalering, door het screenen van risicogroepen en het zo nodig in gang zetten van een adequate follow-up. Daarnaast is de apotheker meer laagdrempelig dan de huisarts.
• Onze eigen beroepsverenigingen, LHV en NHG, moedigen het screenen in gezonde personen zonder klachten niet aan omdat het leidt tot een schijnzekerheid [5]. Zij benadrukken dat universele preventie niet voldoet aan de Wilson en Jungner criteria (zie tabel). Deze criteria zijn ontwikkeld om de gezondheidswinst van preventiediagnostiek evidence based en kosteneffectief te evalueren. Tot slot noemt de NHG dat het financiële voordeel van eerder behandelen, niet opweegt tegen het nadeel van onnodige onderzoeken. Preventie moet evidence based zijn en in samenwerking met de eerste lijn worden uitgevoerd. Zij ontwikkelen momenteel een drieledig preventieconsult: cardiometabool, kanker en psychische aandoeningen. [6] Het preventieconsult cardiometabole aandoeningen is in juli 2009 de pilotfase in gegaan. [7]

‘criteria Wilson en Jungner’

1. Het onderwerp betreft een belangrijk probleem
2. Er bestaat een aanvaarde behandelwijze
3. Voorzieningen voor screening zijn beschikbaar
4. De ziekte heeft een herkenbaar latent stadium
5. Er bestaat een geschikte onderzoekmethode
6. De test is aanvaardbaar
7. De ziekte heeft een bekend natuurlijk beloop
8. Wie is de patiënt
9. Kosten/baten effectief
10. Screening moet een continu proces zijn [8]

Goed, preventie moet dus evidence based zijn. Een rationele benadering. Maar hoe zit het met de ethische aspecten van preventie? De tendens bestaat om preventie te rechtvaardigen vanuit de gezondheidswinst: hoe eerder je erbij bent, hoe beter, want des te meer behandelopties zullen er zijn. Is dat terecht? Naast gezondheid zijn er ook andere zwaarwegende waarden en belangen. Weegt de daadwerkelijke gezondheidswinst op tegen de effecten op andere terreinen? Zoals het niet schaden, rechtvaardigheid, het weldoen volgens onze eed van Hipocrates en de autonomie van de patiënt. Willen wij als samenleving voor iedere burger een total body scan betalen? Of de kosten die daaruit voortvloeien? Wordt gezondheid niet teveel neergezet als iets dat beheersbaar is? Een gezonde levenstijl of het doen van vroegdiagnostiek geeft geen garantie op een gezonde toekomst. Worden we wel gelukkiger van langer leven? Worden mensen niet onnodig bezorgd van je voorlichting? En hoe staat het met het recht van de patiënt om zijn eigen keuzes te maken en dat ene, ongezonde, sigaretje, toch te roken? Gedrag blijkt moeilijk te veranderen, hoeveel energie wil je daar als huisarts in investeren? [9,10]

Er blijken spanningen tussen wat professionals willen op basis van wetenschappelijk onderzoek, de financiële realiteit en wat burgers zelf als gewenst en gepast zien. Volgens ons is een eerste stap om het gesprek aan te gaan met de patiënt over de achterliggende hulpvraag. Goede voorlichting is onontbeerlijk en kan al voldoende zijn.

Voorkom preventie om schijnzekerheid

Referenties

1. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2282n16909.html
2. Praktische epidemiologie. G.J.Dinant, M.G.Spigt, J.A.Knotternerus. Practicum huisartsgeneeskunde. Een serie voor opleiding en samenvating en nascholing. Elsevier gezondheidszorg.
3. E.P.Walma, cardiovasculaire preventie: niet nodig onder de 40 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B351
4. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o8654n40969.html
5. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_NHG_standpunten_medisch/Medische-check-ups.htm
6. AJM, Assendelft WJJ, Van der Velden J. Preventie in de huisartsenpraktijk: kom in beweging. Huisarts Wet 2008;51(1):38-41
7. T.Drenthen, Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C238
8. Wilson JMG, Jungner G. WHO 1968. Zie ook: Boomsma L. Programmatische preventie: Een taak voor de huisarts? Huisarts Wet 2005;48(10):nhg-110-1.
9. Kievits F, Manen van H, Dokter laat me met rust! Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C116
10. Quartaire preventie, Huisarts en Wetenschap, jaargang 2008, nummer 8:0-0

Elektronisch patiëntendossier

‘Het niveau van de beschaving van een samenleving kun je afmeten aan de wijze waarop met ouderen wordt omgegaan’,  Simone de Beauvoir.

 Jaarlijks 1200 doden en 19000 vermijdbare opnames, doordat er potentieel vermijdbare fouten met geneesmiddelen worden gemaakt. Dit is op basis van cijfers gepubliceerd door de HARM-studie (Hospital Admissions Related to Medication) uit 2006. Gelukkig voor de onderzoekers een schrikbarende uitkomst, want met zo’n acroniem kun je eigenlijk ook niet zeggen dat het allemaal wel meevalt. Deze studie wordt aangehaald als de reden om communicatie te verbeteren tussen behandelaars zodat medicatiegerelateerde fouten gereduceerd kunnen worden, klopt dit?  Ziedaar de oplossing van onze problemen, het elektronisch patiëntendossier (EPD), ons eigen paard van Troje.

Niets dan lof voor de HARM-studie, zover ik in staat ben dat te beoordelen voldoet die aan de voorwaarden van gedegen onderzoek. En met heldere conclusies, namelijk ouderdom, therapieontrouw, verminderde cognitie, verminderde nierfunctie en niet zelfstandig wonen zijn risicofactoren voor potentieel vermijdbare fouten. Klinkt allemaal logisch en aannemelijk, heeft iemand erover nagedacht hoe elektronisch registeren en uitwisselen ons hierbij zal helpen? Zolang er geen wekker of Dr. Kawashima’s braintraining in het EPD wordt ingebouwd in het EPD lijkt me de toegevoegde waarde zeer beperkt. Des te meer gezien de tweede conclusie uit het onderzoek. Tegen de verwachting van de onderzoekers in, was het aantal behandelaren dat bij de patiënt betrokken was geen risicofactor. Oftewel, datgene waarvoor het EPD bedoeld is, nl. communicatie tussen behandelaren verbeteren, is het probleem niet.  Daarentegen haal je wel een scala van problemen met invoering in huis betreffende veiligheidsrisico’s. Het elektronisch patiëntendossier wordt het middel, 400.000 BIG-geregistreerde mensen creëren de mogelijkheid en financiële of nieuwsgierige prikkels het motief. De 200 agenten die illegaal over de elektronische schouder van hun collega’s meekeken bij  Robin van Persie, kunnen u er meer over vertellen.

If you’re not part of the solution, ………… Door alle commotie en discussie rond het EPD leidt dit af van de werkelijke conclusies van de HARM-studie. Namelijk dat onze, veelal bejaarde, medemens nogal moeite heeft met het juist innemen van zijn/haar medicijnen. Het gaat eigenlijk verrassend vaak goed, als je bedenkt dat de meeste patiënten vaak alleen de kleur weten. De aanbeveling van de studie die wordt gedaan voor extra medicatiebegeleiding lijkt me dan ook een zinnige. Echter uit eigen ervaring weet ik dat initiatieven hiervoor vaak stuiten op een gebrek aan tijd en geld. Ouderen zijn niet ‘sexy’ en dat komt in onze budgettering tot uiting, loop maar eens een verpleeg- of verzorgingshuis binnen en u weet wat ik bedoel.

Misschien wordt het tijd daar nu wat aan te doen, want over ongeveer 20.000 nachtjes slapen weten u en ik niets meer van deze weblog,  alleen nog de kleur van onze medicijnen. 

 Marco Krukerink

Disclaimer: Marco Krukerink, lid van de werkgroep Politiek en Maatschappij, schreef dit artikel op eigen naam en niet namens de werkgroep Politiek en Maatschappij van de LOVAH