Preventie

Meten zonder weten, de zin en onzin van preventie.

Een reflectie

T. Versteegde, E. Stolker namens de Werkgroep Politiek & Maatschappij der LOVAH

Preventie is een hot onderwerp. De discussie begint al met de nomenclatuur: wat is preventie? Op deze vraag zijn al meerdere antwoorden mogelijk afhankelijk van de definitie die je gebruikt. Een veel gebruikte maar al wat oudere indeling is primair, secundair en tertiair:

• Primaire preventie is het voorkomen van een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval, in een gezonde doelgroep. Een extreem voorbeeld: als niemand meer zijn bed uit mag, zijn er minder verkeersongelukken.
• Secundaire preventie spoort ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium op, de doelgroep bestaat uit personen die ziek zijn maar dat nog niet weten. Zoals het bevolkingsonderzoek naar mamma- en cervix carcinoom.
• Tertiaire preventie voorkomt complicaties en/of progressie van ziekte. Bijvoorbeeld de jaarlijkse oogartscontrole voor diabeten.

Een andere indeling is die op basis van doelgroepen. Universele preventie geldt voor de hele populatie, bijvoorbeeld de apotheek om de hoek waar bij een ieder die wil, het cholesterol gemeten wordt. Je spreekt van selectieve preventie wanneer een bepaald deel van de populatie wordt onderzocht, een groep met een verhoogd risico of een bepaalde genetische aanleg. Bijvoorbeeld gerichte PSA screening voor mannen ouder dan 50 jaar met een voor prostaatcarcinoom belaste familieanamnese. Bij geïndiceerde preventie ben je op zoek naar zieke mensen van wie de ziekte nog niet gediagnosticeerd is die zich presenteren met beginnende klachten zoals mensen met problematisch alcoholgebruik die nog niet de diagnose alcoholabuses hebben. [1]

In discussie maakt het nogal uit over wat voor vorm van preventie je spreekt. Er zullen weinig huisartsen zijn die twijfelen aan het belang van een goede diabetes controle. Maar hoe streng ben je in je dieetadviezen? Hoe betrouwbaar is de evidence voor het huidige bevolkingsonderzoek naar mammacarcinoom? Er worden meer mensen vroegtijdig opgespoord waardoor de overleving automatisch langer is. De absolute sterfte blijft echter al jaren hetzelfde [2]. Het lijkt dat er meer mensen genezen, echter er worden meer ziektes opgespoord in een vroeg stadium waarvan je eigenlijk niet weet of die mensen als je niets zou doen later wel echt met symptomen ziek zouden worden., ook wel het Will Rogers fenomeen genoemd. [2] Wanneer prik je als huisarts een PSA? Hoe weeg je prevalentiecijfers en het risico op een foutpositieve uitslag af tegen het individuele belang en de bezorgdheid van de patiënt tegenover je? Hoe ga je om met het verzoek tot een total body scan? Wanneer bepaal je een cholesterol? Het blijkt niet zinvol bij patiënten jonger dan 40 jaar vanwege het lage 10-jaars risico op overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten. [3] Maar bepaalt u het dan ook niet? Vele vragen die je als volgt kunt samenvatten: wat is goed preventief handelen? Uit welk perspectief bekijk je de situatie?

Het antwoord is ook afhankelijk van de persoon of organisatie aan wie deze vraag gesteld wordt. Als werkgroep Politiek en Maatschappij van de LOVAH hebben wij geprobeerd om deze verschillende uitgangspunten betreffende zelftesten op een rijtje te zetten. Dit door contact op te nemen met de betrokken partijen.

• De Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie beschrijft een grote behoefte aan diagnostische zelftests. Afremmen heeft geen zin. Deze zelftesten geven burgers juist een instrument in handen om een eigen keuze te maken.
• Ook het Ministerie voor Volkgezondheid, Welzijn en Sport benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. De overheid probeert te voorkomen dat mensen keuzes maken die leiden tot ziekte door informatietekort of een achterstandssituatie. Daarom vindt gezondheidsbescherming plaats door algemene maatregelen zoals voorlichting, het bevorderen van de veiligheid van drinkwater, voedsel en het verkeer, maar ook bevolkingsonderzoek. Zelftesten horen hier niet bij. Het ministerie moet elke keer een afweging maken met welke investering zij de meeste gezondheidswinst boeken.
• De Consumentenbond vergelijkt de prijs en kwaliteit van de verschillende testen maar waarschuwt ook voor onnodige onrust bij foutpositieve uitslagen.
• Het College voor Zorgverzekeraars vergoedt alleen geïndiceerde en zorggerelateerde preventie en richt zich zo op bewezen effectieve gedragsverandering en leefstijl. Er zit wel een addertje onder het gras: de preventieparadox. Verzekeraars die veel aan preventie doen kunnen financieel slechter af zijn, omdat voordelen pas later, wanneer verzekerde potentieel bij een andere verzekeraar zit, optreden [4].
• De Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie ziet een kans voor de apothekers om in alle vormen van preventie een rol te spelen. Apothekers leveren een belangrijke bijdrage aan preventie, vooral op het gebied van ziektepreventie, door het bevorderen van goed medicatiegebruik en het bewaken van optimale farmacotherapie. Maar ook vroegsignalering, door het screenen van risicogroepen en het zo nodig in gang zetten van een adequate follow-up. Daarnaast is de apotheker meer laagdrempelig dan de huisarts.
• Onze eigen beroepsverenigingen, LHV en NHG, moedigen het screenen in gezonde personen zonder klachten niet aan omdat het leidt tot een schijnzekerheid [5]. Zij benadrukken dat universele preventie niet voldoet aan de Wilson en Jungner criteria (zie tabel). Deze criteria zijn ontwikkeld om de gezondheidswinst van preventiediagnostiek evidence based en kosteneffectief te evalueren. Tot slot noemt de NHG dat het financiële voordeel van eerder behandelen, niet opweegt tegen het nadeel van onnodige onderzoeken. Preventie moet evidence based zijn en in samenwerking met de eerste lijn worden uitgevoerd. Zij ontwikkelen momenteel een drieledig preventieconsult: cardiometabool, kanker en psychische aandoeningen. [6] Het preventieconsult cardiometabole aandoeningen is in juli 2009 de pilotfase in gegaan. [7]

‘criteria Wilson en Jungner’

1. Het onderwerp betreft een belangrijk probleem
2. Er bestaat een aanvaarde behandelwijze
3. Voorzieningen voor screening zijn beschikbaar
4. De ziekte heeft een herkenbaar latent stadium
5. Er bestaat een geschikte onderzoekmethode
6. De test is aanvaardbaar
7. De ziekte heeft een bekend natuurlijk beloop
8. Wie is de patiënt
9. Kosten/baten effectief
10. Screening moet een continu proces zijn [8]

Goed, preventie moet dus evidence based zijn. Een rationele benadering. Maar hoe zit het met de ethische aspecten van preventie? De tendens bestaat om preventie te rechtvaardigen vanuit de gezondheidswinst: hoe eerder je erbij bent, hoe beter, want des te meer behandelopties zullen er zijn. Is dat terecht? Naast gezondheid zijn er ook andere zwaarwegende waarden en belangen. Weegt de daadwerkelijke gezondheidswinst op tegen de effecten op andere terreinen? Zoals het niet schaden, rechtvaardigheid, het weldoen volgens onze eed van Hipocrates en de autonomie van de patiënt. Willen wij als samenleving voor iedere burger een total body scan betalen? Of de kosten die daaruit voortvloeien? Wordt gezondheid niet teveel neergezet als iets dat beheersbaar is? Een gezonde levenstijl of het doen van vroegdiagnostiek geeft geen garantie op een gezonde toekomst. Worden we wel gelukkiger van langer leven? Worden mensen niet onnodig bezorgd van je voorlichting? En hoe staat het met het recht van de patiënt om zijn eigen keuzes te maken en dat ene, ongezonde, sigaretje, toch te roken? Gedrag blijkt moeilijk te veranderen, hoeveel energie wil je daar als huisarts in investeren? [9,10]

Er blijken spanningen tussen wat professionals willen op basis van wetenschappelijk onderzoek, de financiële realiteit en wat burgers zelf als gewenst en gepast zien. Volgens ons is een eerste stap om het gesprek aan te gaan met de patiënt over de achterliggende hulpvraag. Goede voorlichting is onontbeerlijk en kan al voldoende zijn.

Voorkom preventie om schijnzekerheid

Referenties

1. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2282n16909.html
2. Praktische epidemiologie. G.J.Dinant, M.G.Spigt, J.A.Knotternerus. Practicum huisartsgeneeskunde. Een serie voor opleiding en samenvating en nascholing. Elsevier gezondheidszorg.
3. E.P.Walma, cardiovasculaire preventie: niet nodig onder de 40 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B351
4. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o8654n40969.html
5. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_NHG_standpunten_medisch/Medische-check-ups.htm
6. AJM, Assendelft WJJ, Van der Velden J. Preventie in de huisartsenpraktijk: kom in beweging. Huisarts Wet 2008;51(1):38-41
7. T.Drenthen, Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C238
8. Wilson JMG, Jungner G. WHO 1968. Zie ook: Boomsma L. Programmatische preventie: Een taak voor de huisarts? Huisarts Wet 2005;48(10):nhg-110-1.
9. Kievits F, Manen van H, Dokter laat me met rust! Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C116
10. Quartaire preventie, Huisarts en Wetenschap, jaargang 2008, nummer 8:0-0